世上本没有完美的事情，如果我们觉得一个事物完美，往往是因为对它了解的不够透彻。国人现在对西方社会的认识是一边倒的向往。的确，发达国家有我们羡慕的蓝天白云，青山绿水，安全的饮食。。。但是这并不代表它们不存在问题，很多问题只是我们没有看到而已。身临其境固然能比较深刻地接触到这些问题，但是如果没有条件去走一走看一看，阅读也是一个好办法，而且可能比自己看到的更加深刻。如果说《Toms river》讲述西方环境保护的问题；《Salt, Fat, Sugar》《The omnivore’s dilemma》讲述西方processed food的问题；那么这本《The truth about the drug companies》这介绍西方高药价的问题。
一个好的社会是人们生活无忧，不会因疾病而陷入困顿。欧盟国家基本是免费医疗，人民负担还不大，但是政府医疗负担很高，占财政预算10％。美国是发达国家中唯一没有全面医保的国家，有15%的人没有医疗保险。Obama任上出台医疗法案，但是争议不断。总而言之就是看病太贵，算上保险自己还要掏很多钱：没有保险，挂个号就要100$，一个朋友的小孩买了一支缓解青春痘的Rx药膏要200多$,还是扣除保险后的价格。即使是美国的中产阶级，很多人对价格令人咂舌的处方药Rx也头疼不已，不少人负担不起药物费用。本书的作者Marcia Angell对高药价的现状非常不满，作为首位NEJM的女主编，她在这本小册子里面以翔实的数据，揭露药企关于高药价合理性的谎言。
本书成书于2005年，也就是我大学毕业的那一年。当年药学书籍关于新药研发的艰难是千篇一律：“研发一个新药需要历时1余年，耗资10亿美元”。因此新药卖高价是理所当然的。看了这本书我才明白，课本上这些话只是撰写者的copy-paste，或许他们就从来没有参与新药研发，完全不了解药企的运作。
Angell对已有的数据进行分析，揭示了目前药企一些不为人知的内幕：
》作者认为药企创新力不高，高药价的根本原因是上世纪80年代制药巨头的高速发展。其标志是Reagan政府的改革：新自由主义不仅让美国从经济停滞中脱身，人们对财富的看法也有了变化。以前的intellectuals要么去做收入不是很高，但是很有智力挑战的科研工作，要么投身工业去赚钱。但是现在美国人将财富等同于成功。接下来两部法规推动了药企的发展：Birch-Dole Act鼓励科研单位的成果转化，药企不再花费巨资自己研发新药，而是倾向向高校，研究所购买潜力药物。很多大药企R&D开在科研院所如MIT，Harvard附近。作为专利所有者的高校／研究所，最后分得的royalties大概只有0.5%。研发taxol的NIH最终从Bristol-Squibb销售额的$9B中获得了$35M。药企号称自己是”research-based”,而实际上是”idea-licensing, manufacturing, clinical testing, patenting and marketing industry”。》Hatch-Waxman Act支持延长药物专利实效，药企可以获得更多利润，企业把更多心思放在如何延长药物的专利权上而不是研发新药；
》药企自主定价导致高药价。美国新药物价格很大程度基于之前药物的价格，而不是自身的投入。一个例子是Gleevec, $27,000/year基于之前interferon治疗CML的价格。其实该药物研发基于NIH的资助，Novartis只是在临床上有一些投入。
》high price=high R&D??? 药企在R&D上的支出只有Marketing & administration支出的40%。每个新药R&D支出为$800M是有意夸大（退税的目的）：即使是new molecular entity／NME的R&D真实花费少于$100M，其它药物R&D花费更低。药企每年花在支持医生参加所谓的“培训”，会议以及礼物上的花费($35B)远高于R&D ($22B)。当然作者不反对医生参加会议进行知识扩充，但是她反对假借培训名义旅游，药物宣传等不合理的行为。
》high price=keep innovations？？ 其实药企新药研发缓慢，innovation远没有宣传中高。1999-2002年，获FDA批准上市的415种新药，NME药物仅占14%。大部分的药物属于”Me-Too”药物。几个著名的NME药物：Taxol, Epogen/促红细胞生成素, Gleevec其实都是tax-payer financed project产物，药企只是购买专利后推出商品。
有一些内幕看了挺震惊的：
－－Phase IV 临床试验越来越多，该试验非必需。主要有两个目的：检验药物对其它适应症是否有效，以及观测药物副作用。但是公司热衷做phase IV有个更直接对目的，就是让医生继续开药，养成习惯，提高销量。
－－药企最关心的产品线是利益巨大的Me-too药。药企都希望推出像Gleevec这种货真价实的blockbuster，但是这研发这张革命性的药物太难了，而且它又是一种患者不是很多的药物，导致Novartis高层犹豫很久才决定推出上市。Me-Too 药物的有三个显著特点: large market to accommodate competing drugs; paying customers(穷人的病，小众的病很难有新药); market can expand (高血压/血脂这些标准常改变)；
–美国医生要不断参加培训才能维持医生护照（100次／年），还是挺不容易的。美国药企在医生身上的花费也真是下血本，FDA对药物审批越来越快，管制越来越松（现在有一定对改革）；美国是一个基于society的国家，每个团体都有自己的组织，如果是牵涉到某一个行业利益的改革势必阻力很大，这就是为什么在美国“禁枪”“医改”很难改革，因为涉及到这些行业即得利益。但是如果问题恶化到大多数民众有意见的时候，改革还是会出现的。因为选民的投票决定一切。。。
Frog's Note 